Regeltjes staan beste revalidatiezorg in de weg

Maak ambulant revalideren voor kwetsbare ouderen beter toegankelijk


Geriatrische revalidatiezorg helpt ouderen na een terugval om thuis weer goed te kunnen functioneren. Behandeling in de eigen omgeving is vaak het best, maar de huidige regel­geving en financiering verhinderen dit. Ieder jaar krijgen ruim 50 duizend kwetsbare ouderen die na een zieken­huisopname permanent zorgafhankelijk dreigen te worden, een aantal weken geriatrische revalidatie in een verpleeghuis. Daarna kan het merendeel van hen weer thuis functioneren. Voor degenen die dat nog niet kunnen is er, aansluitend aan deze verpleeghuisopname, ambulante revalidatie mogelijk. Zo kunnen kwetsbare ouderen in hun eigen woonomgeving verder revalideren, wat zijzelf ook vaak het liefste willen.

Omdat deze ambulante revalidatie zeer succes­vol blijkt, zou het mooi zijn als deze direct na ziekenhuisopname al kan starten. Regelgeving en financieringsstructuur zitten echter in de weg (zie casus). Kans op heropname Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat oudere mensen na bijvoorbeeld een heupfractuur of een beroerte graag direct naar huis gaan als zij een partner thuis hebben wonen, en het qua zorgvraag met elkaar kunnen redden.1 Zij zijn vaak te moe en ervaren de reis en het uit hun omgeving weg zijn als erg belastend. Het vervoer naar een polikliniek is voor kwetsbare ouderen een hele toer, het neemt veel tijd in beslag en het beroep doen op mantelzorgers om hierbij te ondersteunen lukt vaak niet. Om al deze redenen zien kwetsbare oudere patiënten af van deze mogelijkheid en maken geen gebruik van geïntegreerde revalidatieprogramma’s. Daarmee neemt niet alleen hun kans op beter functioneel herstel, meer sociale participatie, en hogere kwaliteit van leven gedurende langere tijd af, er is ook een grotere kans op heropname in het ziekenhuis. Kwetsbare patiënten die bij voorkeur thuis willen revalideren hebben slechts twee opties: óf geriatrische revalidatiezorg (GR) met opname in het verpleeghuis óf naar huis zonder geïntegreerde multidisciplinaire revalidatie. Het huidige financieringsmodel is niet flexibel genoeg Deze patiënten kunnen, afhankelijk van hun verzekeringsstatus, uiteraard wel fysiotherapie of ergotherapie in de eerste lijn krijgen, maar geen geïntegreerde behandeling die aansluit op hun complexe revalidatiezorgvraag. Een belangrijk verschil tussen ambulante geriatrische revalidatie en nabehandeling door eerstelijnsbehandelaars is de interdisciplinaire aanpak onder centrale regie van een specialist ouderengeneeskunde. Dit houdt in dat onderlinge afstemming van therapieën en advisering plaatsvindt op basis van de persoonlijke doelen en de meestal beperkte belastbaarheid van de revalidant en vaak ook diens naaste. Voorwaarden Als de patiënt veilig thuis kan zijn, met behulp van planbare (thuis)zorg en in een veilige omgeving, kan het revalidatieteam de patiënt aan huis behandelen, waar nodig en mogelijk gecombineerd met poliklinische zorg. De afbakening met eerstelijns paramedische zorg is duidelijk. Een specialist ouderengeneeskunde heeft de regie en er zijn minimaal twee behandeldisciplines betrokken die samenwerken aan de doelen van de patiënt. Eerstelijnsparamedici en de wijkverpleegkundige kunnen deel uitmaken van het revalidatieteam. Voorwaarden voor goede kwaliteit van ambulante geriatrische revalidatie liggen derhalve besloten in de transmurale samenwerking als revalidatieteam en in de reële bekostiging van deze zorg.

Casus Eigen tuin onderhouden en eten koken Mijnheer G. is 86 jaar en heeft COPD en hartfalen. Hij wordt acuut opgenomen in het ziekenhuis vanwege een ischemisch CVA rechts. Na trombolyse blijven als restverschijnselen een dysartrie, slikstoornissen en een lichte hemiparese links met balansstoornissen over. Hij kan zichzelf nu niet meer zelfstandig wassen en aankleden. De ziekenhuislogopedist adviseert ingedikte dranken en gemalen eten, de fysiotherapeut een rollator. In het mdo wordt besproken dat mijnheer op zich veilig naar huis kan, maar dat er wel een multidisciplinaire revalidatie­behandeling nodig is, bij voorkeur thuis, zodat hij functioneel kan oefenen in de eigen omgeving. Zelf wil mijnheer G. dit ook graag. Hij wil namelijk zijn tuin weer onderhouden en zelf zijn eten koken. Of er ook cognitieve gevolgen zijn die hem zullen beperken in zijn dagelijkse handelingen moet nog blijken. Volgens de revalidatiearts en de specialist ouderen­geneeskunde past deze mijnheer meer in de geriatrische revalidatiezorg, vanwege zijn belastbaarheid, beperkte participatiedoelen en complexe multimorbiditeit. Ambulante geriatrische revalidatiezorg direct aansluitend op ziekenhuisopname wordt echter niet vergoed. Alleen als deze zorg aansluit op een intramurale revalidatie­opname. Maar mijnheer G. wil absoluut niet worden opgenomen in het verpleeghuis, hij wil thuis zijn bij zijn licht demente echtgenote om haar te ondersteunen. Hij zou behandeling aan huis wel willen, maar haar liever niet alleen laten om naar de polikliniek van het revalidatiecentrum te gaan. Ook is hij veel te moe om deze reis twee keer per week aan te kunnen. Financieringsmodel Naast het ontbreken van een betaaltitel voor directe ambulante geriatrische revalidatiezorg zonder voorafgaande opname, is ook het huidige financieringsmodel ervan niet flexibel genoeg. Zo is bijvoorbeeld de bekostiging van de reistijd voor ambulante trajecten vanuit de huidige dbc onvoldoende. Daarnaast stimuleert de opbouw van de dbc-trajecten niet om de opnameduur nog verder te verkorten. De huidige dbc-producten werken met tijdvakken van twee, vier en zelfs acht weken. Daardoor is het voor organisaties niet doelmatig om in kortere eenheden op te nemen. Bij ontslag aan het eind van een twee- of vierweeksproduct kan de gemiddelde kostprijs per GR-dag zo laag uitkomen dat de kosten niet meer gedekt zijn. Ook het aantal ingezette behandeluren komt dan in de knel (zie rekenvoorbeeld). Gevolg is dat de patiënt beter een aantal dagen langer opgenomen kan blijven, om zo in een volgend product te komen waardoor gemaakte kosten gedekt zijn. Terwijl met het oog op de verwachte toename van het aantal kwetsbare ouderen, de opdracht juist is om deze opnameduur te verkorten. Voor een toekomstbestendige geriatrische revalidatiezorg is dus een andere dbc-structuur nodig, die beter aansluit op de wensen van de patiënt en daarnaast rekening houdt met een betaalbare organisatie van deze zorg. Groeiende vraag Wanneer er een indicatie wordt gesteld voor geriatrische revalidatiezorg kan ook beoordeeld worden of deze zorg klinisch of ambulant, of in een combinatie daarvan geïndiceerd is. Financiering met behulp van een dagprijs met aparte bekostiging voor de behandeling kan bijdragen aan een doelmatige inzet. Dan kunnen effectieve zorgpaden beter ingezet worden en wordt intramurale GR-capaciteit optimaal benut. Dit is belangrijk gezien de groeiende vraag door de vergrijzing en de daarbij achterblijvende toename in zorgpersoneel. Ambulant revalideren, juist in de geriatrische revalidatiezorg, zal blijken meer patiënt­gericht te zijn dan binnen het huidige model mogelijk is, en leiden tot tevredener revalidanten, betere zorg, en minder kosten voor de maatschappij.

auteurs dr. Ellen Vreeburg kaderarts en manager, GR Vivium Naarderheem, Naarden Aafke de Groot, specialist ouderengeneeskunde, afdeling Ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC prof. dr. Wilco Achterberg, hoogleraar ouderengeneeskunde, LUMC, Leiden

contact e.vreeburg@vivium.nl cc: redactie@medischcontact.nl

VOETNOOT 1. https://www.verenso.nl/_asset/_public/Thema-en-projecten/GRZ/Verensotriage-instrument-GRZversie-maart-2013.pdf




Recente berichten
Archief